| 来院目的 |
歯・歯ぐきが痛い |
虫歯がある |
|
歯肉が腫れた |
詰め物がとれた |
|
入れ歯を入れたい |
インプラント治療を受けたい |
|
歯並びを治したい |
歯を白くしたい |
|
アゴが痛い |
口の粘膜異常 |
|
その他の口腔外科治療 |
歯の清掃をしてほしい |
|
口臭が気になる |
検診をしたい |
|
その他（
|
| 今の状態 |
|
| 歯の治療について |
|
| アレルギー特異体質 |
（
） |
| 薬に対する副作用 |
（
） |
| 治療に際しての希望 |
|
| 治療費 |
|
| 来院希望日時 |
第一希望
月
日
|
| 第二希望
月
日
|
| 第三希望
月
日
|
|
特になし |
| ※木、日曜日、祝日は、休診日となっております。 |
| その他ご希望・ご質問 |
|
